申請書一覧

こんなことにご注意ください

  • 申請書式はA4サイズで印刷してください。
    傷病手当金請求書はA4サイズの両面印刷１枚、またはA3サイズ1枚（A4を2枚 並べる）でご提出願います。不可の方は送付しますので健保へご連絡願います。
  • 裏紙の使用可。感熱紙、鉛筆書きは不可。
  • 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
  • 申請書ファイルが開かない場合は、一度保存してから開いてください。
  • 捺印欄への捺印は省略可です。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
被扶養者異動届（ディスコ）
被扶養者異動届（KKM）
被扶養者異動届（DIC）
被扶養者異動届（DM）
被扶養者異動届（任意継続被保険者用）		 記入例
被扶養者調書　18歳以上の者は提出が必須です 記入例
資格確認書　（再）交付申請書（ディスコ）
資格確認書　（再）交付申請書（KKM）
資格確認書　（再）交付申請書（DIC）
資格確認書　（再）交付申請書（DM）
資格確認書　（再）交付申請書（任意継続被保険者用）		 記入例
被保険者（被扶養者）氏名変更届（ディスコ）
被保険者（被扶養者）氏名変更届（KKM）
被保険者（被扶養者）氏名変更届（DIC）
被保険者（被扶養者）氏名変更届（DM）
被保険者（被扶養者）氏名変更届（任意継続被保険者用）		 記入例
資格確認書・高齢受給者証　滅失（き損）届（ディスコ）
資格確認書・高齢受給者証　滅失（き損）届（KKM）
資格確認書・高齢受給者証　滅失（き損）届（DIC）
資格確認書・高齢受給者証　滅失（き損）届（DM）
資格確認書・高齢受給者証　滅失（き損）届（任意継続被保険者）		 記入例
同居・別居区分変更申請書（ディスコ）
同居・別居区分変更申請書（KKM）
同居・別居区分変更申請書（DIC）
同居・別居区分変更申請書（DM）		 記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届（ディスコ）
介護保険適用除外等該当・非該当届（KKM）
介護保険適用除外等該当・非該当届（DIC）
介護保険適用除外等該当・非該当届（DM）		  
任意継続被保険者資格取得申請書 記入例  
任意継続被保険者資格喪失申出書 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書