申請書一覧

こんなことにご注意ください

  • 申請書式はA4サイズで印刷してください。
    傷病手当金請求書はA4サイズの両面印刷１枚、またはA3サイズ1枚（A4を2枚 並べる）でご提出願います。不可の方は送付しますので健保へご連絡願います。
  • 裏紙の使用可。感熱紙、鉛筆書きは不可。
  • 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
  • 申請書ファイルが開かない場合は、一度保存してから開いてください。
  • 捺印欄への捺印は省略可です。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
被扶養者異動届（ディスコ）
被扶養者異動届（KKM）
被扶養者異動届（DIC）
被扶養者異動届（DM）		 記入例
被扶養者調書　18歳以上の者は提出が必須です 記入例
被保険者（被扶養者）氏名変更届　兼　資格確認書交付申請書（ディスコ）
被保険者（被扶養者）氏名変更届　兼　資格確認書交付申請書（KKM）
被保険者（被扶養者）氏名変更届　兼　資格確認書交付申請書（DIC）
被保険者（被扶養者）氏名変更届　兼　資格確認書交付申請書（DM）		 記入例
滅失（き損）届　兼　資格確認書（再）交付申請書（ディスコ）
滅失（き損）届　兼　資格確認書（再）交付申請書（KKM）
滅失（き損）届　兼　資格確認書（再）交付申請書（DIC）
滅失（き損）届　兼　資格確認書（再）交付申請書（DM）
滅失（き損）届　兼　資格確認書（再）交付申請書（任意継続被保険者）		 記入例
同居・別居区分変更申請書（ディスコ）
同居・別居区分変更申請書（KKM）
同居・別居区分変更申請書（DIC）
同居・別居区分変更申請書（DM）		 記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届（ディスコ）
介護保険適用除外等該当・非該当届（KKM）
介護保険適用除外等該当・非該当届（DIC）
介護保険適用除外等該当・非該当届（DM）		  
任意継続被保険者資格取得申請書 記入例  
任意継続被保険者資格喪失申出書
 記入例
任意継続被扶養者異動届 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書